Randevu Hattı

05523663583

Bize Yazın

Başvuru Formu

Başvuru Formu

Prof. Dr. Suna ÖZDEMİR
Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı
 
Ataköy 7-8-9-10. Kısım Mahallesi
Çobançeşme E-5 Yanyol Caddesi
Ataköy Towers B Blok No:76
Bakırköy/İstanbul
 
Kişisel Verilerin Korunması ve İşlenmesi Hakkında 
Başvuru Formu
​Sayın başvurucu,
 
​Eldeki başvuru formu; iş yerimizle olan ilişkinizi tespit ederek, varsa iş yerimiz tarafından işlenen kişisel verilerinizi eksiksiz olarak belirleyerek, ilgili başvurunuza doğru ve kanuni süresinde cevap verilebilmesi için düzenlenmiştir.
 
​Hukuka aykırı ve haksız bir şekilde veri paylaşımından kaynaklanabilecek hukuki risklerin bertaraf edilmesi ve özellikle kişisel verilerinizin güvenliğinin sağlanması amacıyla, kimlik ve yetki tespiti için iş yerimiz ek evrak ve malumat (nüfus cüzdanı veya sürücü belgesi sureti vb.) talep etme hakkını saklı tutar. Form kapsamında iletmekte olduğunuz taleplerinize ilişkin bilgilerin doğru ve güncel olmaması ya da yetkisiz bir başvuru yapılması halinde iş yerimiz, söz konusu yanlış bilgi ya da yetkisiz başvuru kaynaklı taleplerden dolayı sorumluluk kabul etmemektedir.
 
​Lütfen aşağıdaki yönergeleri takip ederek ilgili alanları doldurunuz.
 
A. Başvuru sahibine ait aşağıdaki bilgileri doldurunuz.
Ad Soyad
 
 
T.C. Kimlik No
(Yabancılar için pasaport numarası veya varsa kimlik numarası)
 
Telefon No
 
 
E-posta
 
 
Adres
 
 
 B. İş yerimizle olan ilişkinizi belirtiniz.
 
☐​Çalışan
☐​Ziyaretçi
☐​Hasta / Potansiyel hasta
☐​Çalışan adayı
☐​Diğer:
 
​……………………………………………..
 
C. Başvuru talebinizi belirtiniz.
 
Talep No
Talep Konusu
Seçiminiz
1.  
İş yeriniz tarafından kişisel verilerimin işlenip işlenmediğini öğrenmek istiyorum. [KVK Kanunu m. 11/1 (a)]
2.  
İş yeriniz tarafından kişisel verilerim işlenmiş ise buna ilişkin bilgi talep ediyorum. [KVK Kanunu m. 11/1 (b)]
3.  
Kişisel verilerimin işlenme amacını ve işlenme amacına uygun kullanılıp kullanmadığını öğrenmek istiyorum. [KVK Kanunu m. 11/1 (c)]
4.  
Kişisel verilerim yurt içinde veya yurt dışında üçüncü kişilere aktarılıyorsa, bu üçüncü kişileri öğrenmek istiyorum. [KVK Kanunu m. 11 /1 (ç)]
5.  
Kişisel verilerimin eksik veya yanlış işlendiği düşünüyorum ve bunların düzeltilmesini talep ediyorum. Düzeltilmesini istediğiniz kişisel verinizi belirten dilekçeniz ile doğru ve tamamlayıcı bilgilerini gösteren belgeleri ek olarak gönderiniz. (Nüfus cüzdanı fotokopisi, ikametgâh, gibi) [KVK Kanunu m. 11 /1 (d)]
6.  
Kişisel verilerimin işlenmesini gerektiren sebeplerin ortadan kalktığını düşünüyorum ve bu çerçevede kişisel verilerimin;
a) Silinmesini talep ediyorum.
b) Anonim hale getirilmesini talep ediyorum. [KVK Kanunu m. 11 /1(e)]
7.  
Düzeltme talebim (Talep No 5) uyarınca yapılan işlemlerin kişisel verilerimin aktarıldığı üçüncü kişilere bildirilmesini istiyorum. [KVK Kanunu m. 11/1 (f)]
 8.
Silme veya yok edilme talebim (Talep No 6) uyarınca yapılan işlemlerin kişisel verilerimin aktarıldığı üçüncü kişilere bildirilmesini istiyorum. [KVK Kanunu m. 11/1 (f)]
 9.
İş yeriniz tarafından işlenen kişisel verilerimin münhasıran otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edilmesi suretiyle şahsım aleyhine bir sonuç doğduğunu düşünüyorum. Bu sonuca itiraz ediyorum.
 
Aleyhinize olduğunu düşündüğünüz analiz sonucuna ilişkin dilekçeniz ve itirazınızı destekleyen belgeleri ek olarak gönderiniz. [KVK Kanun u m.11 /1 (g)]
 10.
Kişisel verilerimin kanuna aykırı işlenmesi nedeniyle zarara uğradım. Bu zararın giderilmesini talep ediyorum.
 
Kanuna aykırılığa konu olan hususa ilişkin belgeleri ek olarak gönderiniz. (Mahkeme kararı, Kurul kararı, maddi zararın tutarını gösteren belgeler vb.) [KVK Kanunu m. 11/1 (ğ)]
 
Ek açıklamalarınız varsa lütfen yazınız.
 
 
 
 D. Başvurunuza vereceğimiz yanıtın tarafınıza bildirilme yöntemini seçiniz.
☐​Adresime gönderilmesini istiyorum.
☐​Veri sorumlusundan, elden teslim almak istiyorum. (Vekaleten teslim alınması halinde, noter tasdikli vekaletnamenin ya da yetki belgesinin sunulması gerekmektedir.)
☐​E-posta adresime cevap verilmesini istiyorum.
E. Başvuru Sahibi Beyanı
​Başvuru formunda belirttiğim bilgi, belge ve talepler doğrultusunda, veri sorumlusuna yapmış olduğum başvurumun Kanun ve Başvuru Tebliği hükümleri uyarınca değerlendirilerek tarafıma bilgi verilmesini talep ederim. Bu kapsamda, işbu başvuru ile tarafınıza sağlamış olduğum bilgi ve belgelerimin doğru ve güncel olduğunu, iş yerinizin başvurumu sonuçlandırabilmek amacıyla kişisel verilerimi işleyebileceğini, ilave bilgi ve/veya belge talep edebileceğini ve ayrıca bir maliyet gerektirmesi halinde Kişisel Verileri Koruma Kurulu tarafından belirlenen ücreti ödemem gerekebileceği hususunda aydınlatıldığımı beyan ve taahhüt ederim.
 
 
Başvuranın Adı Soyadı
:
 
Başvuru Tarihi
:
 
İmza
:

Yorumlar (0)

Whatsapp Yaz!
Tıkla Ara!